「妊娠・安心相談室」予約票・質問票

ご予約やご相談に必要な事項です．入力の上，ご送信ください．

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　　　　２０　　　年　　月　　日

１．ご予約ですか？ご相談ですか？（必須）
	A．予約	B．相談	
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	回答（　　　　　　　歳）

３．性別をお教えください．（必須）
	A．男	B．女	C．その他
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４．お子さんはおられますか？（必須）
	A．いる	B．いない
	回答（　　　　　　　　）

５．お住まいの都道府県，市町村をお教えください．（必須）
	回答（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

６．相談室での来所相談をご希望の方は，ご希望の年月日と時刻をお教えください．
   （来所相談は月曜日、水曜日、金曜日の午前９時〜１２時に行っています.）
	回答（　　　　　年　　　月　　　日　　　　時〜　　　　　　　）

７．ご相談の内容についてお教えください．（必須）
	＜Ａ群＞
　　　　A．これから妊娠するうえでの疑問や不安
	B．妊娠中の疑問や不安　　　　 C．産後の疑問や不安
	D．子育ての疑問や不安	E．その他
　　　　回答（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
　　　＜Ｂ群＞
　　　　A．身体のこと　　　　　B．心のこと　　　　　C．経済的なこと
　　　　D．人間関係のこと　　　E．その他
　　　　回答（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

８．ご相談の詳しい内容についてお教えください．
　　（相談室へお越しの方は希望者のみ）
	回答

９．メールまたは電話での連絡先をお教えください．（必須）
	回答（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

１０．相談室のことはどこでお知りになりましたか？

　　　A．インターネットで
      B．病院でパンフレットを見て
　　　C．公共施設でパンフレットを見て
      D．病院で勧められて
　　　E．新聞を見て
      F．テレビを見て
　　　G．雑誌を見て
      H．県の広報誌を見て
　　  I．友人や家族に勧められて	
      J．相談室の利用者に勧められて
　　　K．その他		
	回答（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）


相談室のご予約の場合は，返信のメールが届きますのでお待ちください．
返信のメールがなかなか届かない場合は，開所時間中の電話でのご確認をお勧めします．
	専用ダイヤル　086-235-7899

ご相談の場合は，内容によっては回答までにしばらくかかる場合があります．ご了承ください．

Faxをご利用の方は，この用紙をプリントアウトしご使用ください．
	専用ダイヤル　086-235-7899
	
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	ninshin@cc.okayama-u.ac.jp